Hipertansiyon

Gelişmiş batı ülkelerinde erişkin nufüsta %20-25 hipertansiyon prevelansı olduğu bildirilmektedir. Yine gelişmiş ülkelerde bu hastaların yaklaşık yarısından tanı konabildiği sanılmaktadır. Siyah ırkta ve kadınlarda daha çok görülmektedir.Türkiye’ de 1993 yılında yapılan bir çalışmada, 4023 adet kan basıncı ölçümü yapılmıştır. Bu çalışmada diastolik kan basıncı hastaların %36 sında 85mmHg ve sistolik kan basıncı hastaların %20 sinde 145 mmHg ‘dan yüksek bulunmuştur.

Hipertansiyonun Sınıflandırılması

1- Kan basıncına göre:

2- Hedef organ hasarına göre WHO sınıflaması:

* WHO evre 1

-Kardiyovasküler organ değişiklikleri belirtisi olmayan hipertansiyon

* WHO evre 2

– Hipertansiyon ile birlikte,
– Sol ventrikül hipertrofisi
– Yapısal vasküler değişikler

* WHO evre 3

-Hipertansiyon ile birlikte organ hasarı
-Sol ventrikül yetersizliği
-inme
– Hipertansif ensefalopati
– Azalmış böbrek fonksiyonu

HiperTansiyon Çeşitleri

a- Primer hipertansiyon: Hipertansiyonlu olguların %90 ından fazlasında, kan basıncı yüksekliğinin altında belirgin bir hastalık yoktur. Aslında burada kan basıncı kontrolünü bozan multifaktöriyel bir durum söz konusudur. Hastaların % 50 sinden fazlasında aile öyküsü mevcut olup, yapılan araştırmalarda çoğunda ACE geninde defekt olduğu( 17. kromozomda ) gösterilmiştir. Ayrıca kardiyovasküler risk faktörleri ile ( sigara, beslenme, obezite…) istatistiksel bir ilişkinin olduğu gösterilmiştir. Primer hipertansiyonun kesin tanısı sekonder hipertansiyon tanısının ekarte edilmesi ile konur.

b- Sekonder hipertansiyorn: Kan basıncını yükselten bir çok mekanizma vardır. Bu mekanizmalara pressure mekanizmalar denir. Bu mekanizmalar HT vakalarının % 10 kadarında bir nedene bağlıdır. Neden ortadan kaldırıldığında kan basıncı normale döner. Bu tansiyona sekonder HT diyoruz.

Önemli Ve Dikkat Edilmesi gerekenler:Hipertansiyon, zamanında ve yeterli ölçüde tedavi edilmediği taktirde (%80 inden fazlasında) kardiyovasküler komplikasyonlarla verenal yetmezlikle hastaların kaybına neden olduğu gibi, hayattayken de körlük de dahil birçok soruna ve sıkıntıya neden olan bir kalp-damar sistemi dengeziliğidir.

Aynı zamanda çok çeşitli nedenlerle, örneğin hipertansiyonun ek sağlık problemlerine etkisi veya bu problemlerin hipertansiyona etkisiyle, her hastada o hastaya özgü bir prognozu vardır. Bu nedenle sadece kan basıncı yüksekliğine göre prognoz tayini yapmak doğru değildir. Örneğin, 40 yaşında ve hipertansiyon dışında risk faktörü olmayan ve kan basıncı 170/105 mm civa olan bir erkek hastada normotansif bir yaşıtına göre 2-3 misli artmışken, 65 yaşında diabetli bir hastada kan basıncı 145/90 mm civa iken aynı kan basıncındaki 40 yaşında bir insandan 20 misli fazla kardiyovasküler risk vardır. Bu nedenle artık tedavilerde ve seçilen stratejilerde hasta özellikleri ve buna bağlı prognostik değerlendirmeler oldukça önemli bir hale gelmiştir.

Hipertansiyonun belirtileri

Hipertansiyon çoğu zaman belirti vermez. Bu sebeple dikkatli olmakta ve belli aralıklarla ölçüm yaptırmakta fayda vardır. Özellikle ailesinde hipertansiyon hikayesi olanlar, 40 yaşın üstündekiler, şişman kişiler, şeker hastaları ve gebelerin daha sık aralıklarla ölçüm yaptırmaları çok faydalı olur.
Zaman zaman ense kökünde şiddetli zonklayıcı tarzda baş ağrısı, bulantı kusma, burun kanaması, uyuşukluk, yorgunluk, endişe, tatlıya düşkünlük, kulak çınlaması, bulanık görme, fazla idrar çıkarma gibi belirtiler hipertansiyon belirtisi olabilir.

Hipertansiyonda Hemodinamik Değişiklikler:

İstirahatte hemodinamik değişiklikler: Kalp debisi periferik direnç KB’ı saptayan iki etmendir. Birbirine göre ayarlanır. Örneğin kalp debisi yüksekse,kısa süre sonra periferik direnç düşer ve KB sabit tutulur. Labil HT’da kalp debisi yüksek , periferik direnç normal bulunur. Yerleşmiş HT’da normal debi-yüksek direnç vardır.

Stres ve egzersizde hemodinamik değişiklikler: Bir dolaşım sisteminin yeterliliği ve normal oluşu stressler ve egzersize verdiği cevaplarla daha iyi anlaşılır. Bu yönden de HT’lu ve normal kimseler arasında farklar bulunmuştur. Stress karşısında her iki grupta da KB yüksektir. Ancak normal kişilerde yükseliş, kalp debisinden kaynaklanır. HT hastalarında total periferik direnç artışından doğar. Egzersize HT hastalarının cevabı normaller gibidir. Kalp debisi oksijen sarfiyatıyla artar, periferik direnç düşer. Ancak bu düşüş hiçbir zaman normal düzeye kadar olmaz ve KB yüksekte kalır. HT’lu hastalarda stress ve egzersize karşı damar direncini yükseltme yönünde cevap oluşur.

Periferikdirenci vücutta

a)Kanın vizkozitesi

b)Damarların özellikle direnç damarlarının çapı belirler.

HİPERTANSİYON TEDAVİSİ

Tedavide amaç genç, orta yaşlı ve D. Mellitus’lu hastalarda optimal veya normal kan basıncı değerlerini, yaşlı hastalarda ise arteriyal kan basıncını en azından yüksek normal kan basıncı değerlerini( 140/90mmHg nın altına) indirilmesini sağlamaktır. Sekonder hipertansiyonu olan olgularda kan basınıcının kontrolü ile birlikte etyolojiye yönelik tedavi yapılmalıdır. Esas nedenin tedavisi ile hastalar tekrar normotansif olabilirler. Primer yüksek tansiyonun tedavisinde genel önlemlerin yanısıra ilaç tedavisi uygulanır.

Genel tedavi stratejisi

• Genel risk profili değerlendirilmelidir. Hasta düşük, orta, yüksek veya çok yüksek risk grubunda mı?
• Hasta ile işbirliği içinde aşağıdaki yaklaşımlara karar verilir:

– Hipertansiyon ve diğer risk faktörlerinin veya hastalıkların varlığında hemen ilaç tedavisine başlanmalıdır.(yüksek ve çok yüksek risk grupları)

– İlaç tedavisine başlamadan önce kan basıncı ve diğer risk faktörleri bir kaç hafta boyunca izlenmelidir. ( Orta risk grubu)

– İlaç tedavisine başlayıp başlamamaya karar vermeden önce, hastayı oldukça uzun bir süre izlenmelidir.
Tedaviyi farmakolojik ve nonfarmakolojik olmak üzere ikiye ayırıyoruz.

1-Farmokolojik tedavi: 

– İlaç tedavisinde amaç hastanın kan basıncının optimal düzeye getirilmesi, hayat kalitesinin iyileştirilmesi, şikayetlerinin ortadan kaldırılması ve hipertansiyonun komplikasyonlarının önlenmesidir.

– Tedavinin başlangıcında ilaçlar düşük dozda kullanılmalıdır. Yan etkilerin azaltılması amacıyla belirli bir ilacın mevcut olan en düşük dozu ile tedaviye başlanır. Bir ilacın düşük dozuna rağmen iyi bir yanıt alınmış, ancak kan basıncı kontrolü hala yeterli düzeyde değilse, iyi tolere edilmesi o ilacın dozu arttırılabilir.

– Yan etkileri en aza indirirken hipotansif etkiye en üst düzeye çıkarmak için uygun ilaç kombinasyonları kullanılmalıdır. İlk ilacın dozunu artırmaktansa düşük dozda ikinci bir ilaç eklenmesi çoğunlukla tercih edilmelidir. Bu, hem ilk hem de ikinici ilacın yan etki görülüme olasılığı az olan düşük doz aralığında kullanımına olanak tanır. Bu nedenle, giderek daha çok kullanılan, sabit düşük dozlu kombinasyonların kullanılması yarar sağlayabilir.

– Kullanılan ilk ilaca karşı çok az yanıt alınıyorsa yada ilaç iyi tolere edilemiyorsa, ilk ilacın dozunu artırmadan yada ikinci bir ilaç eklemeden önce hemen tamamen farklı bir ilaç sınıfına geçilmelidir.

– Günde tek dozla 24 saat etkinlik sağlayan uzun etkili ilaçlar kullanılmalıdır. Bu tür ilaçların sağladığı yararlar arasında tedaviye uyumu artırmak ve daha düzgün, daha tutarlı kan basıncı kontrolünün sonucu olarak kan basıncındaki değişkenliği azaltmak sayılabilir. Bu, önemli kardiyovasküler olayların gelişme riskine ve hedef organ hasarı gelişimine karşı daha büyük bir koruma sağlayabilir.

Hıpertansiyon Tedavisinde Kullanılan İlaçlar: 

1)Diüretikler: Vücut sodyumunun azalmasına yani natriürezi sağlarlar.
2)Sempatikolitikler:

a)Betablokerler:Kalp debisini azaltırlar, renin salınımını baskılarlar, noradrenalin salınımını azaltırlar, vazomotor tonusu azaltırlar, plasma hacmini azaltırlar yani vazodilatasyona sebep olurlar.

b)Alfa Reseptör Blokerleri:Hem arteryel hem de venöz dilatasyona yol açarlar.

c)Santral Etkili Sempatikolitikler:Santral sinir sistemindeki kan basıncını düşürücü reseptörleri stimüle ederek kan basıncını düşürürler.

3)Arteryel Vazodilatörler:Damar düz kasına doğrudan etkiyerek kan basıncını düşürürler.

4)Kalsiyum Antagonistleri:Periferik damar direncini azaltıcı etkisi ve anti-aterojenik etki potansiyelleri vardır.

5)ACE İnhibitörleri:Anjiotensin-1’i çok kuvvetli bir vazopressor etken olan anjiotensin-2’ye çeviren anjiotensin converting enzimini (ACE)inhibe eder. Bu yolla periferik damar direncini azaltır, sempatik aktivasyonu azaltır, su ve tuz tutulumunda azalmaya sebep olur.

6)Anjiotensin II Reseptör Antagonistleri:Anjiotensin tip 1 blokajıdır.

2-Nonfarmakolojik Tedavi: 

Yaşam tarzının değiştirilmesidir. Hasta için risk oluşturan risk faktörlerinin modifikasyonudur.Tek başına hipertansiyonu kontrol edebileceği gibi ilaç gereken durumlarda da , ilaç dozunun azaltılmasına olanak sağlar.

* Sigaranın Bırakılması: En çok kardiovasküler hastalığa neden olan faktördür. Ateroskleroza neden olur. Ayrıca antihipertansif ilaçların etkinliğini de azaltır.

* Alkol kullanımının kısıtlanması:Fazla alkol alımıda antihipertansif ilaçların etkinliğini azaltır ve stroke riskini arttırır. Günlük alkol alımının 30 gramın altına indirilmesi gerekmektedir.

* Kan basıncını yükseltecek ilaç ve maddelerin kesilmesi: Kafein alımının günde 2 fincan kahve ya da 3-4 fincan çayla sınırlı tutulması gerekir. Ayrıca fiziksel aktivite yapmadan öncede alınmamalıdır.

* Emosyonel streslerin eliminasyonu veya azaltılması:Gevşeme tekniklerinin öğretilmesi(Yoga, Body Awareness, Meditasyon, Biofeedback…)

* Fazla kiloların verilmesi: İlaçların etkinliği artar, Diabet ve yüksek kolesterol riskini azaltır.

* Tuz alımının kısıtlanması: Günlük en fazla 6 gram olacak şekilde ayarlanması.

* Kişiye özel uygun diyet programı: Hipertansiyon kalp hastalıkları için risk faktörü oluşturduğu için kalp koruyucu diyetler önerilmektedir. Bu diyetlerde sebze meyveden zengin, az yağlı yiyecekler tercih edilir. Orta derecede protein içeren, kalsiyum, potasyum ve magnezyumdan zengin, en fazla 6 gr tuz içeren diyetlerdir.

* Düzenli ve yeterli egzersiz.